在2022年岁首的科普小文中曾系统介绍过《质子放疗将肿瘤的放射治疗带入更新的一个时代》,时隔20多个月之后,在经过我院领导和职工的不懈努力下终于在2023年11月质子治疗得以应用于临床病人,这意味着我们期盼的未来已来,质子治疗开启精准放疗“质”的飞跃,肿瘤治疗进入了“质子时代”!随着二期工程的重离子项目的落实,我院有望在5年内形成质子、重离子、中子“三驾马车,并驾齐驱”,从而实现放疗学科国际领先的突破性进展,也会惠及更多山东乃至全国的肿瘤患者不用出国即可享受国际最尖端的放疗技术!我中心引进的是国内首台旋转束质子肿瘤放射治疗系统,拥有超导回旋加速器技术和360度旋转机架,可以实现多角度治疗,在保证患者治疗效果的前提下,能够有效缩短患者治疗时间。为了更科学、严谨地开展治疗,质子中心成立了以于金明为组长,放疗学科、放射物理技术科专家团队组成的质子多学科诊疗小组,筛选适合接受质子治疗的适应症患者。截至12月30日,已成功筛选可行质子治疗约100例,进入治疗环节80余例患者,大多数治疗完成及治疗中的患者,其肿瘤呈现出“肉眼可见”的速度明显退缩。对普通患者来说,最关心的可能是质子治疗效果如何?具体适用于哪些肿瘤病人?于金明院士表示,质子治疗是目前国际上最先进的放疗技术,被誉为放射治疗皇冠上的明珠。它能对肿瘤病灶进行精准“定点爆破清除”,治疗效果好、副作用小,能明显提高肿瘤患者的治愈率,改善生活质量。原则上来说,适合常规放疗的患者都可以在质子治疗中获益。但是鉴于费用较高、资源有限,通常优先考虑预后更好、生存期更长的患者,如早期、局部晚期肿瘤患者,特别是儿童肿瘤患者,质子治疗能显著降低并发症风险,提升放疗后的生活质量。目前,质子中心筛选患者需要从影像、病理、生化、分子基因检测等多个渠道充分掌握病情,并结合既往病史,对照诊疗指南和行业规范,综合考虑质子可能带来的临床获益,把有限的医疗资源用精、用好。目前山东省质子中心质子治疗系统共有3个治疗舱室,预计每年治疗人数在1000例左右。我院质子治疗系统ProBeam设备概述(图文)ProBeam独特性包括:紧凑、高效的回旋加速器精确的治疗实施系统高度整合的工作流程影像系统是业内的金标准业内治疗患者量最多具体可以治疗哪些患者呢?参考美国顶级肿瘤治疗中心MDAnderson癌症治疗中心采用的质子治疗适应证如下——乳腺癌·加速部分乳房照射·左侧或右侧,早期或局部晚期乳腺癌中枢神经系统肿瘤·成人全脑全脊髓放射治疗:原发性中枢神经系统肿瘤·预期长期生存的成人低级别胶质瘤和间变性少突胶质细胞瘤·选择性的脑膜瘤和鞍区肿瘤:大体积肿瘤,年轻患者,其他合并症(神经纤维瘤病,李-佛美尼综合征等)·复发病灶:对于脑部、胸部及腹部此前已接受照射的肿瘤病灶,质子治疗可减少因治疗复发病灶而对周围正常器官间再次照射的风险·IMPT适用于颅内脑肿瘤及近颅底的肿瘤,如脊索瘤等。食管癌·Ⅰ~Ⅲ期食管癌·IMPT适用于食管癌胃肠道肿瘤·肝细胞癌、肝内胆管癌·孤立性结直肠癌肝转移·复发的,既往受过照射的疾病·任何年龄小于40岁,局部可手术治疗的疾病都有放疗指征·IMPT仅推荐与呼吸门控相结合用于以上所列的适应证头颈部肿瘤·鼻腔和鼻旁窦肿瘤·鼻咽肿瘤·口咽肿瘤·眶周肿瘤·颅底肿瘤·头颈部复发肿瘤或照射区域新发原发性恶性肿瘤的再程放疗·IMPT适用于所有的头颈部恶性肿瘤血液系统肿瘤·纵隔淋巴瘤·全脑全脊髓放疗·椎旁区淋巴瘤儿童肿瘤·儿童脑肿瘤、颅外实体肿瘤和血液系统肿瘤的根治性治疗·再程放疗保护紧邻靶区的危及结构/器官前列腺癌·局限期或局部晚期前列腺癌根治性治疗·合并单纯盆腔淋巴结转移的盆腔局部治疗·根治术后辅助或挽救性治疗·IMPT适用于高危前列腺癌胸部肿瘤·非小细胞肺癌·术后合并双侧N2期病变的肺癌患者(肺门)·胸腺瘤·间皮瘤·胸部肿瘤复发(既往接受过放疗)·IMPT适用于局部解剖复杂或再程放疗的局部晚期NSCLC的根治性治疗未来已来,将至已至,中国正在发生前所未有的巨变——我们的航天人正与“嫦娥”为伴,在“北斗”引领下入住“天宫”,遨游星辰大海;我们的潜航员正和“奋斗者号”一起漫步马里亚纳海沟,在地球最深处和万物对话,探索生命奥秘;我们的高速公路纵横神州大地,总里程超过16万公里,稳居世界第一;我们的“复兴号”动车组,正风驰电掣,连接起一座座繁华都市,一片片美丽乡村……我们山肿人将用赤诚之心,立足山东、引领全国、面向东北亚,让更多肿瘤患者在济南就能享受到国际上最高端的肿瘤治疗技术和更高质量、更高水平、更高层次的医疗服务!如果有咨询质子治疗的朋友,可以扫码联系我!参考文献:1、《改革创新|山东省肿瘤医院质子中心开启临床治疗济南国际医学中心迎来“质”的飞跃》原载于2023年11月9日《济南日报》A8版)2、《中国肿瘤粒子治疗的最新进展与未来展望》原载于让你更懂肿瘤治疗放疗说2023-10-2506:00发表于北京3、瓦里安ProBeam质子系统技术介绍4、(美)StevenJ.Frank,(美)X.RonaldZhu主编;傅深,李左峰,周光明主译.质子治疗:适应证、技术与疗效[M].北京:人民卫生出版社,2023.55、《未来已来》诵读:雅风作者:佚名相之韵朗诵艺术团2022-11-1909:02发表于安徽
PET-CT 检查的适用范围 肿瘤疾病的适应症 1 、肿瘤的临床分期 2 、肿瘤的早期诊断 3 、检测肿瘤是否复发 4 、监测
EGFR突变是NSCLC常见的致癌驱动形式,在全球范围内,NSCLC患者的EGFR突变发生率在10%~50%之间,早期与晚期类似。驱动基因突变阳性NSCLC的治疗仍以靶向治疗为主,EGFRTKI的应用
放射治疗可以治愈哪些恶性肿瘤——牛年新春献礼之科普漫话二1 前言放射治疗,简称“放疗”,北方俗称“烤电”,老百姓往往把放疗和化疗及放射摄片混淆起来。今天我们再次明确一下关于它的具体定义,放射治疗是借助
如何让晚期肺癌成为慢性病——科普漫话更新2024版1前言2024年2月1日,根据WHO下属国际癌症研究机构(英文:InternationalAgencyforResearchonCancer,简称IA
门诊时间:1、山东省肿瘤医院质子中心(位于济南市槐荫区烟台路2999号)2层2047号胸部放疗六病区门诊,自2024年3月起始,周一上午半天;2、山东第一医科大学附属肿瘤医院,即山东省肿瘤医院(济南市
尊敬的患者朋友及家属:首先,感谢您的信任,我们将竭尽全力为您提供优质的放射治疗医疗服务,同时,为了更好的完成放射治疗,请您和您的家属认真阅读以下温馨提示:大孔径CT定位须知:a.送定位申请单至大孔径CT按照预约(由主管医师开立大孔径CT医嘱及相关申请单,大孔径CT模拟定位申请单)。按时去等候定位,按照放疗医师要求进行定位(例如,胸部患者需要空腹或配合呼吸辅助设施、鼻咽或头颈部肿瘤患者需要口含器压舌、胃部肿瘤患者需要空腹饮牛奶、盆腔患者需要憋尿并测量等)。b.建立静脉通道,留置针。注:平扫患者不需要此步骤。c.根据不同部位,应用小面罩、大面罩、乳腺托架、负压袋、腹盆固定器、体膜或发泡胶等固定,胸部及上腹部一般采用两套激光系统标记体位,并采用增强CT技术进行平静呼吸状态下扫描,同时,也可采用呼吸辅助控制设施(C-RAD、ABC)或4D-CT扫描。(备注:CT增强剂--碘海醇、碘克沙醇;不需要过敏试验;偶见皮疹等不良反应,罕见急性过敏性休克等严重不良反应;肾功能正常者,口服二甲双胍类药物不需要提前停药处理)。MR定位:按照要求,避免携带含铁的金属物品,该类物质的体内植入物则为禁忌。扫描完成后行CT图像传输至计划系统。d.定位完毕后面见放疗科主管医师(或会诊医师)并提供详尽的影像学资料(包括CT、MR或PET/CT等),温馨提示:用划痕液描体表定位标记点和(或)线,并保持其清晰,如果标记不清或脱落应及时加固。注:如因上述原因导致重复定位延误治疗时间的患者,由此产生的损失需本人承担。e.待放疗科主管医师(或会诊医师)勾画靶区并给予放疗处方后,由放射物理师完成计划制定,经主管医师(或会诊医师)确认计划后送至放射治疗区(一区至十五区)等候通知(治疗时间一般在定位后1-2个工作日的17:00以后,如有特殊情况请提前说明,请勿反复前来询问,否则耽误大家的时间,还不利于治疗流程的顺利进行)。f.尽量安排时间每周面见放疗科主管医师(或会诊医师),了解病情变化并复查血常规等检查,做出相应对症处理。放疗(首次处方剂量,总次数可询问放疗技术工作人员)完成前2~3个工作日,面见放疗科主管医师(或会诊医师)安排复位事宜(送复位申请单及确定复位时间)或结束全部治疗。大孔径CT复位须知:G。放疗(首次处方剂量)完成前1个工作日告知放射治疗区技术员下一次治疗完成后复位(放疗科医生嘱咐安排早做治疗,最好于放疗复位当天上午8:00前完成治疗)。H。放疗完成后携带固定装置(大面罩、小面罩、负压袋或体膜等)前去大孔径CT等待复位。i.待工作人员把治疗袋从放射治疗区送至大孔径CT即可完成复位,并再次到放疗科医生办公室完成体表标记确认,并提供详尽的影像学资料(包括CT、MR或PET/CT等),等待医生安排后续治疗(同大孔径CT定位须知部分步骤B)。注:如因个人因素造成治疗延误的患者,由此产生的损失需本人承担。感谢您的配合,请扫描下列二维码进行后续交流与咨询!山东大学附属山东省肿瘤医院韩大力副主任医师副教授硕士研究生导师联系地址:山东省济南市槐荫区济兖路440号山东省肿瘤医院胸部放疗六病区医生办(7号病房楼3层东区302房间)
《2020年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》更新要点抢“鲜”看!原创 ONCO前沿今天 自2016年起,中国肿瘤临床学会(CSCO)发布了一系列恶性肿瘤指南,有效地指导了我国肿瘤医生的临床实践,成为最
贾刚 河南省人医医学界肿瘤频道6月8日2020年中国临床肿瘤学会(CSCO)小细胞肺癌(SCLC)指南诊断、外科、内科及放疗部分更新要点。2020年6月7日,《2020年CSCO小细胞肺癌诊疗指南》(下称:指南)通过网络直播形式发布,这是CSCO第一次把“SCLC”作为独立的瘤种编写指南。该指南是目前国内,乃至国际上首个针对“SCLC”这一相对独特的肺癌类型的诊疗指南,内容全面、细致,兼顾最新进展和国情民意,对临床实践和临床研究均具有很好的指导意义,非常值得关注和学习。本文指南的部分内容进行摘要,以飨读者。诊断部分首先,来自解放军总医院第五医学中心的刘晓晴教授对指南的诊断部分进行了详细的解读。主要包括以下几个方面:SCLC的MDT诊疗模式:由于SCLC异质性、侵袭性强,诊治过程中应更重视多学科会诊及全程管理的作用,在对患者的病情进行全面分析、一般情况进行充分评估的前提下,结合最新的国内外诊疗指南、高级别循证医学证据和药物可及性及患者的治疗意愿,制定个体化、整体的治疗策略,以最大化延长患者的生存期、提高治愈率、改善生活质量。影像和分期诊断:提倡对SCLC高危人群(重度吸烟者)进行低剂量螺旋CT(LDCT)筛查。诊断方面,推荐胸部、腹部、盆腔增强CT,头部增强MRI或增强CT及全身骨显像作为用于分期和诊断的主要方法。关于FDG-PET-CT,虽然可以改善SCLC患者的分期和治疗计划,乃至降低17%-20%患者的开胸率,但由于价格昂贵,且在发现脑转移方面不如MRI和CT,因此并不作为常规推荐,可根据病人的实际情况进行选择。当纵膈淋巴结或浆膜腔积液影响治疗决策时,可进行超声支气管镜(EBUS)、浆膜腔积液穿刺等有创手段明确纵膈淋巴结或浆膜腔积液性质。分期方面,建议采用AJCC-TNM分期方法和VALG二期分期法相结合的模式。其中VALG分期法的局限期相当于AJCC(第8版)I-III期(任何T,任何N,M0),其中排除T3-4由于肺部多发结节或肿瘤体积过大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中;广泛期则相当于AJCC(第8版)IV期(任何T,任何N,M1a/b/C),或T3-4由于肺部多发结节或肿瘤体积过大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中。病理学诊断:根据不同特征,将神经内分泌肿瘤分为类癌(典型类癌和不典型类癌)、高级别神经内分泌癌(大细胞肺癌和SCLC)。对于细胞学标本,根据肿瘤细胞的大小和形态,可分为:燕麦细胞型和中间细胞型,如果为浆膜腔积液和细针吸取标本,细胞学蜡块切片中肿瘤细胞的镜下形态与组织学相似,免疫细胞化学抗体选择与组织学也基本相同,包括:TTF1、CD56、Syn、CgA、Ki-67、CK等。对于组织学标本,病理诊断时需注意以下几点:a)由于TTF-1在85%-90%的SCLC中呈阳性表达,所以当少数SCLC不表达神经内分泌标记物时,结合形态、TTF-1弥漫阳性、CK核旁点状阳性颗粒特点及高Ki-67指数(一般为50%-100%),也可谨慎地做出小细胞肺癌的诊断;b)在小活检标本中,建议增加Ki-67检测,以防止样本有机械性损伤的类癌、不典型类癌诊断为SCLC;c)复合型SCLC为SCLC同时伴有其他任何非小细胞肺癌成分,如:腺癌、鳞癌、大细胞神经内分泌癌等(需占比10%以上)。生物标志物:常用的有两个:胃泌素释放肽前体(proGRP)和神经元特异性烯醇化酶(NSE),二者均通过血清检测,联合检测可以提高SCLC的诊断率,并可用于早期疗效判断。其他有前景的有:可以预测免疫检查点抑制剂疗效的肿瘤突变负荷(TMB),有助于预测替莫唑胺对复发性SCLC(尤其是伴有脑转移者)疗效的MGMT基因检测(甲基化状态),可预测部分化疗药物和PARP抑制剂敏感性的SLFN11蛋白,以及能够实时、动态、无创监测SCLC患者病情的CTCs。外科部分第二位登场的是来自北京大学人民医院的杨帆教授,他对指南的外科部分进行了解读。在SCLC的治疗史中,手术治疗的地位经历了几番起伏,近年来,随着手术技术的进步和治疗理念的更新,外科手术又逐步扮演起重要的角色。从2004年以来,越来越多的I-IIA期SCLC患者进行了手术治疗,并且从中获益,IIB-IIIA期似乎也有获益趋势,但证据级别较低,仍存在较大争议,尚未成为真实世界中的主流选择,亟需大型前瞻性随机对照临床研究来证明其确切价值。根据现有的回顾性数据分析和研究结果,结合相关共识,本指南建议,对于T1-2N0者,如果患者无手术禁忌,首先考虑:肺叶切除术+肺门、纵膈淋巴结清扫术。术后pN0者,选用EP/EC方案辅助化疗;术后pN1者,建议辅助化疗±纵膈淋巴结放疗;术后pN2者,则建议辅助化疗+纵膈淋巴结放疗。对于根治术后的脑预防照射(PCI),目前没有明确的证据证明能够使患者总生存(OS)获益,因此不作常规推荐。表4. 外科治疗相关建议内科部分第三位出场的是来自吉林省肿瘤医院的柳菁菁教授,她分享了关于内科治疗部分的解读,内容如下。局限期SCLC的初始治疗:除了前面外科部分提到的能够手术的部分外,对于超过T1-2、N0者:如果患者的PS评分较好(0-2),优先推荐EP/EC方案化疗同步或序贯放疗,治疗后完全缓解(CR)或部分缓解(PR)的患者,推荐PCI;如果患者PS评分3-4(SCLC所致),推荐EP/EC方案化疗,并酌情考虑联合或不联合放疗,对于CR或PR的患者同样可以进行PCI;如果患者PS评分3-4分(非SCLC所致),不建议化放疗,仅建议最佳支持治疗。表5. 局限期SCLC的初始治疗广泛期SCLC的初始治疗:这部分的内容更新较多,主要体现在以PD-L1单抗(阿替利珠单抗/度伐利尤单抗等)为代表的免疫治疗与化疗、放疗等传统治疗手段的联合正在成为一线治疗的新选择。对于初始无局部症状且无脑转移的广泛期SCLC患者:如果PS评分0-2或3-4(由SCLC所致),优先推荐“EC+阿替利珠单抗 4周期后序贯阿替利珠单抗维持治疗”的模式。对于无症状的脑转移者,也是优先推荐“先EC+阿替利珠单抗 ”治疗,再全脑放疗”的治疗模式;对于有症状的脑转移者,可以先行全脑放疗,待症状稳定后再采用“EC+阿替利珠单抗 ”治疗。在上述所有情况中,阿替利珠单抗可以替换为:度伐利尤单抗,只是由于国内获批适应证和药物可及性等限制,推荐级别暂时为III级。表6. 广泛期SCLC的初始治疗复发SCLC的治疗:对于二线治疗,一般按照末次化疗至复发的时间进行分层:如果≤6个月复发,优先推荐“拓扑替康”解救治疗或参加临床试验(I级推荐);也可选择:伊立替康、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、替莫唑胺、口服依托泊苷,基于现有的证据级别,均为II级推荐;苯达莫司汀为III级推荐。如果>6个月复发,则建议重新应用一线治疗的方案。根据ALTER1202研究结果,对于三线及以上治疗,优先推荐“安罗替尼”作为解救治疗,其他可选的药物有:纳武利尤单抗和帕博利珠单抗,由于获批适应证和药物可及性等原因,被列为II级推荐。表7. 复发SCLC的二线治疗放疗部分最后,来自中国医学科学院肿瘤医院的毕楠教授对指南的放疗部分进行了系统的解读。局限期SCLC:在上面的外科治疗、内科治疗部分均已提到,对于T1-2N0且适宜手术者,如果术后证实为pN+,建议加用辅助胸部放疗,具体为:pN1:术后化疗±纵膈放疗;pN2:术后化疗+同步或序贯纵膈放疗。其中辅助放疗总剂量为:50Gy,靶区须包括同侧肺门、同侧纵膈和隆突下等局部复发高危区域。而对于T1-2N0不适宜手术者,推荐:a)化疗+同步/序贯放疗;b)立体定向放射治疗(SBRT/SABR)+化疗。对于超过T1-2N0者,标准的治疗方案为:同步/序贯化放疗。既往的研究表明,同步化放疗优于序贯化放疗,建议:胸部放疗应在化疗的第1-2个周期尽早介入;同步化疗方案推荐使用EP方案;尚未确定最佳的放疗总剂量和分割方案,推荐:45Gy/1.5Gy,bid/3w或60-70Gy/1.8-2.0Gy,qd/6-8w。该期患者,对于前期放化疗后达PR/CR者,建议行PCI治疗;对于接受了根治性手术和系统性化疗的I期SCLC者,可酌情进行PCI;而对于高龄、PS>2,存在神经认知功能障碍者,则不建议行PCI。PCI的推荐剂量为:25Gy/10F,建议在放化疗结束后3-4周开始,推荐进行海马保护的调强放疗。表8. 局限期SCLC放疗概述广泛期SCLC:根据CREST研究结果,对于前期治疗达CR/PR者,可考虑行胸部放疗,可降低胸部复发风险,对于前期治疗后胸部有残余病灶和远处转移病灶体积较小者,加用胸部放疗可有所获益。推荐的放疗剂量为:30Gy/10F至60Gy/30F。该期患者,对于前期治疗后达PR/CR者,因为生存获益尚不明确,建议慎重考虑PCI。该期患者,转移灶有局部症状者,推荐:个体化姑息放疗+化疗。如:脑、脊髓、纵膈淋巴结、骨等。对于合并上腔静脉综合征(SVCS)者,先行即期放疗,PS评分差(≥3)者,不推荐常规采用同步放化疗。对于脊髓压迫症和骨转移者,首先考虑局部放疗,常用的放疗方案为:30Gy/10f/2w或40Gy/20f/4w。对于单个椎体转移导致脊髓压迫者,PS评分差,不能耐受多次放疗,可给予大剂量少分割方案(20Gy/5f或8Gy/1f)。当出现脊髓压迫、重症SVCS、症状性脑转移及重度疼痛的骨转移时,应考虑急诊放疗。对于脑转移广泛期SCLC:初诊出现脑转移,如果是无症状脑转移,建议先系统化疗3-4个周期后,择期进行全脑放疗(WBRT)(30Gy/10f),如果是有症状脑转移,应尽快WBRT(30Gy/10f)。对于PCI后出现的脑转移:首选:立体定向放射外科(SRS)/立体定向放射治疗(SRT),可考虑:重复WBRT。表9. ED-SCLC放疗概述放疗并发症:放疗并发症主要包括:a)放射性肺损伤;b)放射性食管损伤;c)放射性心脏损伤等。均需根据RTOG分级进行处理(详见下表)。
原创邵宜肿瘤时间4月23日近日,中国临床肿瘤学会(CSCO)2020 版乳腺癌诊疗指南在线发布。指南于 2017 年首次发布,本次为第 3 次更新。更新证据基于国际进展,而中国学者的研究也显现出越来越大的影响力。那么,2020 版乳腺癌诊疗指南更新了哪些内容?这些更新是基于什么证据?又如何兼顾治疗上的可及性?我们来一起看一看。术前新辅助治疗新辅助治疗适应证不再仅仅依据临床分期,而要结合分子分型,临床分期和患者意愿。新辅助治疗适应证包括:肿块>5 cm,腋窝淋巴结阳性,HER-2 阳性,三阴性,有保乳意愿,但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。若肿瘤 2.0~5.0 cm 之间,则应结合其他生物学指标决定是否新辅助治疗。1、HER-2 阳性HER-2 阳性乳腺癌新辅助治疗的 I 级推荐更改为曲妥珠单抗(H)联合帕妥珠单抗(P)的双靶向治疗方案:紫杉类+卡铂+HP(TCbHP)(1A 类证据,以下省略「类证据」),或THP(1A)方案。II 级推荐包括抗 HER-2 单抗联合紫杉类的其他方案,包括新增的蒽环+环磷酰胺(AC)-THP(2B),而 2019 年指南推荐的 TCbH 方案证据级别由 1A 更改为 2A,并新增参加临床研究。NeoSphere 研究中,P联合TH的新辅助治疗可以显著提高 pCR 和 5 年 DFS 率;来自中国学者的 PEONY 研究中,P加入新辅助治疗同样显著提高 pCR 率。而在 KRISTINE 研究中,TCbHP 方案新辅助方案的 3 年 IDFS率达到 97.5%,而 TRAIN-2 研究发现双靶联合蒽环类对于 pCR 没有显著影响。指南还新增了HER-2 阳性新辅助治疗后的辅助治疗章节:新辅助治疗达到 pCR 者,术后继续原靶向辅助治疗;未达到 pCR 者,新辅助仅使用 H 者优先推荐 H+P 双靶方案,也可考虑 T-DM1;双靶新辅助者可考虑 T-DM1。如果使用 H 新辅助,pCR 者术后可以使用 H(1A,I 级推荐)或 H+P 双靶治疗(2A,II 级推荐);未达到 pCR 者术后使用 H+P(2A,I 级推荐)或 T-DM1(1B,I 级推荐),或继续 H(2B,II 级推荐)。如果使用双靶新辅助治疗,pCR 者术后继续双靶(1A,I 级推荐),或 H(2B,II 级推荐);未达到 pCR 者术后使用 T-DM1(1B,I 级推荐),或继续双靶(2A,II 级推荐)。推荐是基于 KATHERIN 研究,使用 H 联合 T 新辅助治疗后,未达到 pCR 者 T-DM1 辅助治疗可获益。注意新辅助治疗应完成预先计划的周期数,并充分评估是否达到 pCR。2、HER-2 阴性指南再次强调蒽环联合紫杉的地位;强调了白蛋白紫杉醇的地位;提出 PD-1 抑制剂在三阴性乳腺癌新辅助治疗中的未来前景;新辅助未达到 pCR 者,特别是三阴性患者,可考虑卡培他滨(X)治疗。GBG 69 研究中,白蛋白紫杉醇和溶剂型紫杉醇相比,可提高 iDFS 率(HR 0.66)。KEYNOTE-522 研究中,帕博利珠单抗加入新辅助治疗方案可提高 pCR 率和 EFS 率。CREATE-X 研究中,新辅助后非 pCR 患者,辅助使用 X+标准治疗可以改善预后,TNBC 患者中更为明显。术后辅助治疗1、HER-2 阳性腋窝淋巴结阳性患者,辅助治疗优选双靶方案,包括 AC-THP 和 TCbHP(1A,I 级推荐)。而 AC-TH 和 TCbH(1A)由之前的 I 级推荐改为 II 级推荐。增加 III 级推荐,H 后序贯来那替尼(2A)。对于腋窝淋巴结阴性但伴有其他高危因素(如肿瘤>2 cm,ER 阴性等)的患者,I 级推荐依旧是 H 单靶方案,包括 AC-TH(1A)和 TCbH(1A),双靶方案为 II 级推荐,而新增 H 后序贯来那替尼(2B)的 III 级推荐。对于腋窝淋巴结阴性患者,推荐与 2019 版指南相似,I 级推荐为 TC+H(2A),II 级推荐为 wTH(2B),III 级推荐为化疗后再用 H(2B)。激素受体阳性无需化疗或不能耐受化疗者,II 级推荐的 H+内分泌治疗证据级别由 2B 调整为 2A。APHINITY 研究显示,淋巴结阳性高危亚组患者可以从双靶辅助治疗中获益。而在 ExteNET 研究中,H 治疗 1 年后,来那替尼后续强化靶向治疗可以获得更好的 iDFS。2、HER-2 阴性对于高复发风险的患者,I 级推荐新增ddAC-ddT 方案(1A)。同时新版指南再次强调了基因检测作为 HR 阳性,HER-2 阴性,T1-2N0 患者是否化疗的参考因素。复发转移性乳腺癌1、 HER-2 阳性未使用过 H 或曾用 H 但符合再使用的患者,THP 调整为 I 级推荐(1A),而之前 I 级推荐的 TXH 保留。II 级推荐仍为 H 联合化疗(2A)。III 级推荐增加吡咯替尼+X(2B)和 HP+其他化疗(2B)。H 治疗失败的患者,I 级推荐更改为吡咯替尼+X(1A),之前的拉帕替尼(L)+X 调整为 II 级推荐(2B),原 II 级推荐的 T-DM1(1A)保留,III 级推荐新增吡咯替尼单药,并保留原 TKI/H+其他化疗药的推荐(2B)。CLEOPATRA 研究中,P 加入 TH 治疗 HER-2 阳性晚期乳腺癌患者,可以显著延长 PFS(18.7 月 vs 12.4 月)和 OS(57.1 月 vs 40.8 月)。CHAT 研究中,TXH 比 TH 显著改善 TTP 和 PFS。吡咯替尼的 II 期研究中,吡咯替尼+X 比 L+X 显著改善 PFS。PHENIX 研究中,H 治疗失败的患者,吡咯替尼+X 比安慰剂+X 显著改善 PFS,基线有脑转移的患者,吡咯替尼方案也可以使其 PFS 延长近 3 个月。2、 HER-2 阴性蒽环类治疗失败的患者,强调了白蛋白紫杉醇的地位(1A,I 级推荐)。尤其在蒽环紫杉治疗失败后,如果没用过白蛋白紫杉醇,可以考虑其单药或联合方案。蒽环和紫杉治疗失败的患者,II 级推荐新增艾立布林(2B)和优替德隆+X(2B)。新增紫杉醇脂质体的 III 级推荐(2B)。提出奥拉帕利及 PD-1/PD-L1 抑制剂等新药的应用。IMpassion 130 研究中,晚期三阴性乳腺癌患者,阿替利珠单抗加入白蛋白紫杉醇可以显著改善 PD-L1 阳性人群的 OS。OlympiAD 研究中,HR 阳性或 TNBC 具有 gBRCA 突变的患者,奥拉帕利比化疗显著延长 PFS。304 研究和 BG01-1312L 研究则分别确定了艾立布林和优替德隆+X 方案的作用。3、 HR 阳性未经内分泌治疗患者,AI+CDK4/6 抑制剂(1A)更新为 I 级推荐。而之前的 AI(1A)和氟维司群(1A)调整为 II 级推荐。他莫昔芬(TAM)治疗失败的患者,AI/氟维司群+CDK4/6 抑制剂(1A/1B)更新为 I 级推荐。新增 AI+HDAC 抑制剂(1A)为 I 级推荐。而之前的AI(1A)和氟维司群(1A)调整为 II 级推荐。AI 治疗失败后人群细化为非甾体 AI(NSAI)和甾体 AI(SAI)治疗失败:NSAI 治疗失败后,氟维司群+CDK4/6 抑制剂(1A)调整为 I 级推荐,新增 SAI+HDAC 抑制剂(1A)为 I 级推荐;SAI+ CDK4/6 抑制剂(2A),氟维司群(2A),或 SAI+依维莫司(1B)作为 II 级推荐。SAI 治疗失败后,氟维司群+CDK4/6 抑制剂(1A)调整为 I 级推荐;NSAI+ CDK4/6 抑制剂(2A),和氟维司群(2A)为 II 级推荐。该推荐是基于以下初治的 HR 阳性晚期乳腺癌患者的研究。PALOMA-2 研究中,和来曲唑单药相比,哌柏西利+来曲唑显著改善 PFS。MONALEESA-2 研究中,瑞博西利+来曲唑比来曲唑单药显著改善 PFS。MONARCH plus 研究中,Abemaciclib 联合 NSAI/氟维司群显著改善患者 PFS。FALCON 研究中,氟维司群较阿那曲唑显著改善 PFS。PALOMA-3 研究中,既往内分泌治疗失败后,氟维司群+哌柏西利比氟维司群单药显著改善 PFS 和 OS。MONALEESA-3 研究中,瑞博西利+氟维司群比安慰剂+氟维司群显著改善 PFS 和 OS。MONARCH-2 研究中,Abemaciclib+氟维司群比氟维司群显著改善患者 PFS。ACE 研究中,HDAC 抑制剂西达本胺联合依西美坦比依西美坦单药显著改善经治患者的 PFS。本文首发:肿瘤时间编辑:邵宜